BAB I
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
Istilah hemobilia diperkenalkan pada 1948 oleh Sandblom untuk menggambarkan pendarahan ke dalam cabang bilier yang disebabkan oleh komunikasi patologis antara pembuluh darah dan saluran empedu. Pada abad ke-17 tn, Glisson menggambarkan kondisi ini untuk pertama kalinya. Hal ini terutama dicirikan oleh triad klinis yang khas dari nyeri kolik hypochondrium kanan, ikterus, dan perdarahan saluran pencernaan. Hemobilia adalah sindrom yang langka, dan meskipun frekuensinya dideteksi semakin meningkat, pengobatannya tetap menjadi masalah kontroversial.
BAB II
ISI
ISI
II.1 Definisi
Istilah hemobilia pertama kali digunakan oleh Sandblom untuk menggambarkan perdarahan ke dalam saluran bilier akibat dari trauma hati, namun istilah ini sekarang digunakan untuk menggambarkan perdarahn ke dalam saluran bilier oleh sebab apapun. Hemobilia terjadi karena adanya hubungan abnormal antara arteri hepatica dan duktus bilier.1,2,3
Hemobilia dapat dibagi menjadi hemobilia ringan, moderat dan berat,. Pada hemobilia ringan sampai moderat perdarahan berlangsung dalam 48 jam dan tidak memerlukan transfusi, sedangkan pada hemobilia berat perdarahan dapat mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik atau memerlukan transfusi.3
II.2 Anatomi dan Fisiologi Saluran Bilier7
Sel-sel hepar mengalirkan cairan empedu ke kandung empedu untuk dipekatkan kemudian dikeluarkan ke duodenum (usus dua belas jari). Beberapa saluran yang berperan dalam mengalirkan cairan empedu ini disebut duktus biliaris hepatis (duktus : saluran; biliaris : berkenaan dengan empedu; hepatis : berkenaan dengan hati).
Yang termasuk duktus biliaris hepatis, yaitu:
1. Duktus Hepatikus
• Duktus ini keluar dari hepar kemudian duktus ini bergabung dengan duktus sistikus yang adanya di sebelah kanannya membentuk duktus koledokus.
2. Duktus Koledokus
• Biasanya duktus koledokus bergabung dengan duktus pankreatikus dan bersama-sama bermuara ke dalam ampula kecil (pelebaran yang bentuknya menyerupai kendi; ampula : kendi (bahasa Yunani)) di dinding duodenum.
3. Vesika Biliaris (Kandung Empedu)
• Adalah sebuah kantong berbentuk buah pir yang terletak pada permukaan bawah hepar.
• Vesika biliaris mempunyai kemampuan menampung cairan empedu sebanyak 30-50 ml, menyimpannya, dan memekatkan cairan empedu dengan cara menyerap airnya. Cairan empedu di sini digunakan untuk mengemulsikan (memecah) lemak.
• Vesika biliaris mampu berkontraksi untuk mengalirkan empedu ke duodenum.
4. Duktus Sistikus
• Menghubungkan vesika biliaris dengan duktus hepatikus untuk membentuk duktus koledokus.
• Biasanya duktus sistikus berbentuk seperti huruf S.
II.3 Etiologi Hemobilia
Hemobilia dapat disebabkan oleh beberapa keadaan, misalnya :
- Trauma
Hemobilia paling sering disebabkan oleh trauma abdomen yang mengenai saluran bilier, baik itu trauma tajam (misalnya: luka tusuk dan luka tembak) maupun trauma tumpul (misalnya: jatuh dan kecelakaan lalu lintas). Trauma tumpul akibat kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab utama hemobilia. Trauma tembus dapat menimbulkan hubungan langsung antara pembuluh darah dengan saluran empedu.1,2
Perdarahan di parenkim hati setelah trauma hati dapat menyebabkan hemobilia. Hematom yang terjadi dapat bertambah besar karena perdarahan terus berlangsung sehingga akhirnya pecah ke dalam sistem saluran empedu, menimbulkan hemobilia lambat, yang dapat terjadi lama setelah terjadi trauma. Trauma tajam atau trauma tembus dapat menimbulkan hemobilia dengan mekanisme serupa.1
- Iatrogenik
Hemobilia iatrogenik dapat disebabkan oleh prosedur drainase perkutan, operasi pada hati atau bilier, dan terapi antikoagulan. Kegunaan pungsi hati yang dilakukan untuk biopsi, cholangiography, dan drainase saluran bilier semakin umum dilakukan untuk diagnosis dan manajemen dari beberapa penyakit hati, dimana prosedur ini dapat menyebabkan hemobilia berdasarkan mekanisme yang serupa dengan trauma tembus hepar.2
Biopsi hati perkutan (Percutaneous Liver Biopsy) adalah alat diagnostik yang berharga. Tingkat komplikasi bervariasi, tergantung pada teknik yang digunakan, pengalaman dari dokter, parameter perdarahan dan faktor lainnya. Perdarahan adalah komplikasi umum setelah PLB dan dapat hadir sebagai pendarahan intraperitoneal, intrahepatik atau subcapsular hematom, serta jarang sebagai hemobilia.4
Dekatnya letak duktus biliaris radikal dengan cabang-cabang arteri hepatika dan vena porta, dapat menyebabkan trauma yang bersamaan antara struktur-struktur ini dan dapat terjadi pembentukan fistula yang tidak diduga.1,2
3,8% insiden kelainan vaskular hepatik ditemukan terjadi karena cholangiography transhepatik perkutaneus. 5,4% insiden kelainan vascular hepatik ditemukan terjadi karena biopsi hati perkutaneus, dan 2,6% insiden oleh pemasangan drainase kateter transhepatik.2
Penelitian pada tahun 1980 pada pasien dengan drainase kateter ditemukan frekuensi hemobilia klinis berkisar dari kurang dari 1%
untuk hati biopsi sampai 4% untuk transhepatik cholangiography
dan 3% sampai 14% untuk drainase kateter transhepatik perkutaneus. Insiden meningkat dengan semakin besarnya kaliber instrument yang digunakan, penusukan pada sentral hati, dan pemasangan kateter yang dapat menyebabkan nekrosis karena penekanan pada pembuluh darah yang berdekatan.2
Hemobilia iatrogenik juga dapat terjadi setelah operasi yang dilakukan pada traktus bilier atau operasi pada hepar dan pada pasien yang mengunakan kateter pada arteri hepatik. Akhirnya perdarahn saluran bilier juga merupakan salah satu komplikasi iatrogenik dari terapi antikoagulan.2
- Batu empedu
Perdarahan traktus gastrointestinal bagian karena batu empedu ada sekitar 9% sampai 15% pada semua kasus hemobilia yang dilaporkan. Berbeda dengan kasus akibat trauma, perdarahan yang disebabkan oleh batu empedu ini lebih ringan. Pendarahan pada anus dianggap sebgai tanda fisik dari kolelitiasis dan dapat terjadi sebanyak 37% dari semua pasien dengan batu empedu. Perdarahan mungkin akibat dari erosi mukosa langsung atau dari komplikasi nekrosis hemoragik kolesistitis atau kolangitis berat.2,5
- Aneurisme
Faktor vaskular sebagai penyebab utama hemobilia telah diidentifikasi pada 11% sampai 15% dari kasus. Diferensial diagnosis di daerah ini termasuk penyakit aneurisme arteri hepatika atau vena porta atau vaskulitis. Aneurisme semu yang timbul akibat trauma tembus yang mengenai arteri suatu waktu dapat juga pecah menembus saluran empedu dan menimbulkan hemobilia. Hipertensi portal dahulu disebut-sebut sebagai penyebab vaskular hemobilia, tetapi hanya lima kasus pendarahan spontan bilier dari sirkulasi portal yang pernah dilaporkan, dan semua kecuali satu berasal dari sumber-sumber extrahepatik. Hipertensi portal lebih cenderung menjadi faktor predisposisi perdarahan setelah kecelakaan atau trauma iatrogenik dan bukan penyebab utama yang membahayakan jiwa.1,2,5
- Tumor-tumor hati
Kebanyakan kasus terjadi karena hepatoseluler karsinoma, walaupun fibrolamellar hepatoma, hemangiomas, cholangiocarcinoma, karsinoma kandung empedu, dan bahkan adenokarsinoma pankreas dapat menyebabkan perdarahan bilier. Lesi jinak dari saluran empedu, kantong empedu, dan tumor metastasis ke hati atau saluran bilier juga jarang berhubungan dengan hemobilia. Hemobilia dari sumber ini cenderung hadir sebagai anemia kronis. Hemobilia disebabkan oleh kanker kandung empedu adalah kondisi yang langka dan cholangiography jarang mendeteksi perdarahan kandung empedu karena sel-sel kanker atau gumpalan darah menyumbat saluran kistik.2,6
- Lain-lain
II.4 Gambaran Klinis dan Diagnosis
Pada gambaran klinis terdapat gejala khas berupa trias gejala yaitu ikterus, nyeri kolik di kuadran kanan atas diikuti oleh pendarahan saluran pencernaan bagian atas. Namun, sebagian besar pasien tidak hadir dengan ketiga gejala ini. Perdarahan yang terjadi dapat tampak maupun tersembunyi. Tanda perdarahan yang tampak berupa hematemesis atau melena yang sering didahului oleh nyeri. Rasa nyeri biasanya membaik setelah sudah tidak ada perdarahan. Hematemesis atau melena dapat terjadi jika pendarahan adalah cepat terjadi atau darah dalam saluran bilier tidak menggumpal. Jika darah menggumpal dalam saluran empedu, maka dapat menimbulkan ikterus obstruksi atau pankreatitis. Tingkat penyakit kuning bervariasi tergantung pada sejauh mana choledochus terhambat oleh gumpalan.1,3
Hepatomegali atau terabanya massa pada hipokondria kanan atas biasanya dapat ditemukan. Apabila trias gejala di atas disertai bising pembuluh darah, harus dicurigai adanya aneurisme.1
Cara diagnosis terbaik adalah berdasarkan penilaian klinis yang ditunjang dengan pemeriksaan berulang. Laparatomi dapat menemukan perdarahan yang tidak diketahui sebelumnya. Diagnosis dan evaluasi hemobilia difasilitasi oleh ketersediaan luas teknik pencitraan baru. Studi pencitraan seperti sonografi dan computed tomography sangat membantu dalam menilai kemungkinan tumor atau penyakit batu. Magnetic Resonance Imaging dapat digunakan untuk mengidentifikasi hemobilia yang diakibatkan oleh trauma tumpul hepar.1,3,5
Diagnosis hemobilia paling sering dilakukan dengan menggunakan endoskopi atau endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), atau dengan dilakukannya nasobiliary aspirasi, transhepatik cholangiography perkutaneus, atau angiografi. Jika dicurigai terjadi obstruksi saluran bilier, maka ERCP menjadi anjuran yang paling utama. Angiografi menjadi pertimbangan awal dalam kasus-kasus trauma atau tumor baik untuk mendiagnosis maupun untuk terapi, hal ini sangat berguna dalam lokalisasi tempat perdarahan.1,3,5
Pada pemeriksaan darah bisa didapatkan anemia defisiensi besi dengan gambaran mikrositik hipokromik dan kadar feritinnya rendah apabila terjadi perdarahan kronik. Pada fase akut dari perdarahan hemoglobinnya dapat normal. Cholestatic jaundice dihubungkan dengan abnormalitas test fungsi hati dengan peningkatan bilirubin dan enzim-enzim hepar terutama alkalin phosphatase.5
II.5 Patofisiologi
Hemobilia mungkin timbul dari setiap tempat-tempat anatomi yang mempunyai hubungan dengan sistem bilier. Perdarahan yang mungkin terjadi dapat berupa perdarahan yang sedikit atau banyak, lama atau singkat, terus-menerus atau intermiten. Obstruksi akut dari saluran bilier akibat adanya gumpalan darah dapat menyebabkan cholangitis, cholecystitis, atau pancreatitis. Begitu juga gejala hemobilia karena obstruksi saluran bilier tidak hanya disebabkan oleh darah yang menggumpal tetapi juga oleh penggumpalan fibrin atau penggumpalan leukosit-fibrin. Selanjutnya gumpalan yang tetap berada dalam saluran empedu untuk jangka waktu yang lama dapat berfungsi sebagai nidus untuk terbentuknya batu empedu.2
Perdarahan yang lambat biasanya diasosiasikan dengan formasi dari pembekuan yang lama dan obstruksi saluran bilier. Akhirnya drainase yang baik pada saluran bilier atau trauma hepatic dapat mengurangi penggumpalan, mempercepat penyembuhan, dan mengurangi resiko hemobilia.2
II.6 Penatalaksanaan
Sasaran utama penatalaksanaan hemobilia adalah menghentikan perdarahan dan mengembalikan aliran biliaris setelah terjadi penggumpalan. Modal yang digunakan untuk menghentikan perdarahan adalah angiografi dengan embolisasi, intervensi operasi, observasi, dan elektrokoagulasi atau fotokoagulasi. Angiografi merupakan metode pilihan untuk mengontrol perdarahan yang berasal dari intrahepatik, dimana derajat keberhasilannya diatas 95%. Embolisasi angiografi telah dinyatakan berguna untuk mengontrol perdarahan yang berasal dari ekstrahepatik bahkan setelah gagal operasi. Beberapa kasus perdarahan ekstrahepatik dapat timbul karena operasi yang dilakukan untuk mengoreksi tumor duktus biliaris atau karena perdarahan dari mukosa kantong empedu. Walaupun operasi sangat berhasil dalam mengontrol hemobilia intrahepatik dari pada menggunakan embolisasi dengan kateter tetapi operasi kurang berhasil dalam terapi utama. Hal ini menyatakan bahwa embolisasi berguna dalam penatalaksanaan pasien dengan hemobilia ekstrahepatik ketika pengikatan pembuluh darah tidak berhasil. 2,5
BAB III
KESIMPULAN
KESIMPULAN
Hemobilia adalah perdarahan pada saluran bilier yang dapat disebabkan oleh trauma, iatrogenic, batu empedu, tumor, dan lain-lain. Pada hemobilia terdapat tiga gejala klinis yang khas yaitu ikterus, nyeri kolik di kuadran kanan atas dan pendarahan saluran pencernaan bagian atas seperti hematemesis dan melena. Sasaran utama penatalaksanaan hemobilia adalah menghentikan perdarahan dan mengembalikan aliran biliaris setelah terjadi penggumpalan dengan cara operasi, ligasi pembuluh darah yang ruptur, dan yang terbaik adalah angiografi embolisasi.
DAFTAR PUSTAKA
2. Merrell SW, Schneider PD: Hemobilia-Evolution of current diagnosis and treatment. West J Med 1991 Dec; 155:621-625
3. Gerardo Pasos-Altamirano, MD, Hugo Mendieta-Zerón, MD, Elizabeth Fuentes-Luitón, MD. Hemobilia. A case report. Annals of Hepatology 2003; 2(3): July-September: 141-142
4. Pena R Luis, Horn L Tood, Cross B Christopher. Acute Pancreatitis Secondary to Hemobilia after Percutaneous Liver Biopsy: Therapeutic Advances in Gastroenterology vol2 No3. 2009.p 165-8
5. Hemobilia. Patient UK Pharmacy. 1 April 2009
6. H Osawa,Y Mori, F Inoue. Acute pancreatitis secondary to hemobilia after percutaneous liver biopsy: British Journal of Radiology . 1996
7. A holistic View of the Human Being: In Medical Sciences. August 29,2008
8. Takao Y, Yoshida H, Mamada Y, et al; Transcatheter hepatic arterial embolization followed by microwave ablation for hemobilia from hepatocellular carcinoma. J Nippon Med Sch. 2008 Oct;75(5):284-8. [abstract]
9. Srivastava DN, Sharma S, Pal S, et al; Transcatheter arterial embolization in the management of hemobilia. Abdom Imaging. 2006 Jul-Aug;31(4):439-48. [abstract]
10. Frusto R de Quinta, Morenilla L Moles. Hemobilia Secondary to Chronic Cholecystitis. Departement of General Surgery, Gastroenterology an Pathology, Hospital Militar Vigil de Quinones. V96.n03: Madrid. Mar 2004.
